Demande de dispositif de secours

Votre organisme

Nom de l'organisme / association *

SIRET (optionnel)

Adresse

Code postal

Commune

Email de l'organisme

Téléphone de l'organisme

Dossier suivi par

Nom du responsable de dossier

Fonction

Contact principal

Civilité

Nom du contact

Prénom du contact

Téléphone du contact

Représentant légal

Civilité

Nom *

Prénom

Fonction

Téléphone

Email *

Trésorier

Civilité

Nom

Prénom

Email

Téléphone

Notes / Remarques sur l'organisme

Moyen de paiement souhaité

Mode de règlement préféré *

Votre manifestation

Intitulé de la manifestation *

Lieu / Adresse de la manifestation *

Type de manifestation *

Circuit

Circuit : Oui Non Si oui : Ouvert Fermé

Modalités particulières (informations supplémentaires sur la convention)

Besoin(s) pour la manifestation

Équipe(s) de Secours + Matériels Infirmier(ères) + Matériels Véhicule(s) de Premiers Secours à Personnes (VPSP)

Autre(s)

Déclaration(s) de la manifestation — une par journée

Renseignez une déclaration complète pour chaque journée. Utilisez « Dupliquer » pour recopier une journée et n'ajuster que ce qui change.

Logistique

L'organisateur met un local à disposition pour le poste de secours

Oui Non

L'organisateur prend en charge le repas des secouristes

Oui Non

L'organisateur demande une attestation pour la préfecture

Oui Non

J'accepte que mes données soient utilisées par l'ADPC 52 dans le cadre du traitement de cette demande de dispositif de secours, conformément au RGPD.

Demande de Dispositif de Secours